Ficha de anamnese odontológica: o que perguntar e como guardar

Anamnese é a conversa em que o paciente conta sua história de saúde, e o registro dela vai na ficha clínica, uma das partes do prontuário. O prontuário, por sua vez, é obrigatório, e por isso a anamnese entra na rotina de toda clínica: o Código de Ética Odontológica (Resolução CFO-118/2012, art. 17) manda elaborá-lo de forma legível e atualizada e conservá-lo em arquivo próprio, físico ou digital.

O Conselho Federal de Odontologia (CFO) não obriga a clínica a usar um formulário único. O Manual do Prontuário do CFO, de 2026, traz um modelo de referência e diz que a clínica pode adaptá-lo, desde que mantenha o conteúdo mínimo, e o conteúdo muda conforme o caso clínico. O que a ficha não pode é deixar de registrar a saúde geral do paciente, as alergias e os medicamentos em uso.

Este guia mostra o que perguntar, quem preenche e assina, quando atualizar e como guardar. Ele complementa o guia do prontuário odontológico, que trata do prontuário inteiro e do prazo de guarda.

Não existe uma lista oficial de perguntas igual para todas as clínicas. A tabela abaixo é um roteiro prático de blocos que costumam aparecer em fichas de anamnese, para você conferir se o modelo da clínica cobre o essencial. Quem decide o que perguntar em cada caso é o dentista responsável pelo atendimento.

A tabela mostra que a ficha tem dois tipos de informação: a que identifica o paciente e a que protege a segurança dele. Se a clínica precisa cortar algo para a ficha caber numa página, corte da parte de hábitos, nunca de alergias e medicamentos.

Alergias e medicamentos aparecem expressamente nas orientações do CFO: o FAQ do manual diz que o prontuário deve trazer a identificação do paciente e o histórico de saúde, inclusive alergias e medicamentos em uso.

Na rotina de muitas clínicas, a recepção entrega a ficha e o paciente a preenche sozinho ou com ajuda. Isso é normal, mas a anamnese só vale como parte do prontuário depois que o dentista a lê, conversa com o paciente sobre as respostas e registra o que mais for relevante. Cada registro do prontuário leva data, hora, nome, assinatura e número do CRO de quem atendeu, segundo o art. 17 do Código de Ética e o manual do CFO.

A ficha precisa estar atualizada. Alergia nova, remédio novo, gestação ou uma cirurgia desde a última visita mudam o risco do tratamento. Uma regra simples para a clínica adotar: perguntar a cada consulta se algo mudou na saúde ou nos medicamentos, registrar a resposta no registro de evolução do prontuário (as anotações de cada consulta) e refazer a ficha completa quando passar muito tempo sem atendimento. O intervalo exato não é fixado pelo CFO, então a clínica o define no seu procedimento interno.

Quando houver erro, não se apaga: o manual manda registrar a correção com data, explicação e assinatura.

• Paciente adulto: ele mesmo assina a ficha.
• Menor de 16 anos: não assina; quem assina é o responsável legal.
• Entre 16 e 18 anos: a assinatura do adolescente é acompanhada pela do responsável legal.

Para o paciente infantil, muitas fichas incluem também perguntas sobre gestação e parto, vacinas e hábitos como chupeta e mamadeira. O responsável é quem responde, e o nome dele fica na ficha.

A anamnese responde a uma pergunta: como está a saúde do paciente hoje. Ela é só uma das peças do prontuário. O termo de consentimento registra que o paciente foi informado sobre riscos, alternativas e custos do tratamento. O plano de tratamento registra a escolha dele. O contrato de prestação de serviços trata de valores e prazos.

Misturar tudo numa folha só costuma gerar ficha longa demais, que o paciente preenche com pressa. Prefira uma ficha de anamnese de uma ou duas páginas e documentos separados para o resto, todos arquivados no mesmo prontuário.

A ficha reúne dados de saúde, que a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018, art. 5º, II) classifica como dados pessoais sensíveis, com regras mais rígidas de tratamento (art. 11). Na prática, isso pede três cuidados: deixar a ficha em armário ou sistema com acesso só da equipe autorizada, não deixar prancheta com ficha preenchida na recepção e não repassar informações do paciente a terceiros.

Quanto ao tempo, a ficha integra o prontuário e segue o mesmo prazo: a Lei nº 13.787/2018, art. 6º, manda guardar o prontuário por no mínimo 20 anos a partir do último registro, e o CFO recomenda guarda por tempo indeterminado. A ficha em papel só pode ser descartada depois de digitalizada se cumprir os requisitos da lei (reprodução fiel, certificado digital, sistema protegido e análise de uma comissão de revisão de prontuários), descritos no guia do prontuário.

Em vistoria de conselho, o Manual de Fiscalização do CFO orienta a verificar se o prontuário existe e se o arquivo é adequado. A fiscalização sanitária também pode pedir para ver a organização dos documentos. Um arquivo organizado evita surpresa nas duas.

1. Pegue a ficha que a clínica usa hoje e confira se ela tem espaço para saúde geral, medicamentos em uso, alergias e gestação.
2. Veja se há campo de data e assinatura do paciente, ou do responsável no caso de menor.
3. Veja se há lugar para o dentista registrar o que conversou com o paciente e assinar com o número do CRO.
4. Escolha, e escreva no procedimento da clínica, quando a ficha é conferida de novo (por exemplo, a cada consulta ou quando passar muito tempo).
5. Abra três prontuários recentes e marque quais fichas estão incompletas ou desatualizadas.
6. Combine com a recepção quem entrega a ficha, quem guarda e onde ela fica arquivada.

O resultado da revisão deve virar rotina escrita. É o que permite que a recepcionista nova ou a ASB que entra na clínica faça igual à equipe antiga.

Quem entrega a ficha, confere se está completa e arquiva costuma ser a recepção ou a auxiliar de saúde bucal, sempre sob orientação do dentista. Por isso, vale escrever essas tarefas na descrição da função e na vaga. Se sua clínica precisa de uma recepcionista ou ASB para assumir essa rotina, a TalentOdonto ajuda a montar o anúncio da vaga com as tarefas descritas, de cadastro e conferência de ficha ao arquivo do prontuário. Veja também o guia de responsável técnico, que explica quem responde pela clínica e pela guarda dos documentos.